Сравнение эффективности хирургического лечения острого расслоения аорты I типа по DeBakey в зависимости от уровня дистальной реконструкции

Острое проксимальное расслоение аорты I типа по DeBakey остается на данный момент самой частой смертельной патологией грудной аорты. Естественное течение заболевания характеризуется тем, что в 40 % случаев смерть наступает непосредственно в момент возникновения расслоения. В дальнейшем, в первые 48 часов, летальность у пациентов с проксимальным расслоением аорты составляет 1 % – 2 % в час и достигает 50 % к концу первых двух суток, прогрессивно увеличиваясь до 75 % к концу первых двух недель. Целью исследования являлось улучшение результатов хирургического лечения пациентов в ранние сроки острого расслоения аорты I типа по DeBakey путем дифференцированного подхода к уровню дистальной реконструкции аорты. В клиническое про- и ретроспективное исследование включено 120 пациентов с острым расслоением аорты I типа по DeBakey в соответствии с критериями включения и исключения, которым в экстренном порядке в период с 01.01.2018 г. по 31.12.2021 г. выполнено протезирование аорты на базе ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ. В зависимости от метода проведенного оперативного лечения все пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа «историческая» – протезирование восходящего отдела аорты в условиях ее пережатия – 40 пациентов; 2 группа «оптимальная реконструкция» – протезирование восходящей аорты с применением техники открытого наложения дистального анастомоза и «полудуги» – 40 пациентов; 3 группа «расширенная реконструкция» – протезирование восходящего отдела и дуги аорты – 40 пациентов. В исследование включены пациенты с распространение расслоения на восходящий отдел, дугу и нисходящий отдел аорты и сроками от манифестации заболевания до оперативного лечения не более 48 часов («острейшая» стадия). Группы были сопоставимы в отношении гендерного состава, возраста и частоты сопутствующих заболеваний и времени от развития симптомов до поступления в стационар, а также клиническому статусу и данным инструментальным исследований. У пациентов 1-й группы дистальный анастомоз формировался непосредственно под аортальным зажимом, а основная цель хирургического лечения состояла в резекции участка аорты, содержащего проксимальную фенестрацию, и предотвращении разрыва восходящего отдела. Пациентам 2-й группы дистальный анастомоз накладывался с «открытой» аортой в условиях гипотермического ЦА и перфузии головного мозга – методика «полудуги». В 3-ю группу вошли пациенты, которым проводили вмешательства на дуге аорты с использованием различных методических схем (Z0, Z1, Z2, Z3). Это были молодые пациенты с установленной соединительнотканной дисплазией, с множественными разрывами интимы и компрессии истинного просвета в дуге аорты, со значительным расширением дуги аорты ≥ 4,5 см, с проявлениями синдрома дистальной мальперфузии. Так данные статистического анализа показали, что оценка риска 30-ти дневной летальности по GERAADAScore имеет плохую предсказывающую способность в отношении конкретного пациента (AUC – 0,58, коэффициент ρXY Соммерса – 0,16), но может быть использована для ретроспективной оценки. Статус пациента по клинической классификации Пенсильванского университета может выявлять пациентов с высоким риском госпитальной летальности (Пенн С/В+С – ОШ = 3,24 [95 % ДИ: 0,90; 11,67], p = 0,0801). Выполнение оперативного лечения у пациентов с острым расслоением аорты I типа по DeBakey в условиях пережатой аорты имеет сопоставимую 30-дневную летальность и годовую выживаемость по сравнению с группой открытого анастомоза, но значительно большее количество рестернотомий по поводу кровотечений в раннем послеоперационном периоде, функционирующих ложных просветов (р < 0,0001), высокую потребность в повторных кардиохирургических и эндоваскулярных вмешательствах (35,7 % в течение 1 года). Протезирование аорты по методике «полудуги» с циркуляторным арестом, у пациентов с острым расслоением аорты I типа по DeBakey, способствует тромбозу ложного просвета (ОШ = 4,78 [95 % ДИ: 1,05; 21,67], p=0,0405) и снижению риска повторных операций (ОШ = 4,81 [95 % ДИ: 0,88; 26,41], p=0,0295) по сравнению с группой пережатой аорты. Формирование дистального анастомоза с открытой аортой по методике «полудуги» не является предиктором развития периоперационной летальности и осложнений хирургического лечения (p > 0,05), и является операцией выбора при отсутствии показаний к вмешательству на дуге аорты. Протезирование восходящего отдела и дуги аорты, имеет сопоставимые ранние и значительно лучшие отдаленные результаты, по сравнению с протезированием восходящего отдела аорты в условиях ее пережатия, однако в связи с отсутствием преимуществ перед методикой «полудуги» (p = 0,0574 и p = 0,6707) необходимо выполнять при наличии показаний для расширения вмешательства.