Разработка новых подходов к повышению эффективности противотромботических лекарственных средств в программах превенции тромбо-геморрагических осложнений при фармакотерапии основных соматических заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания, паранеопластический и метаболический синдромы, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, химиотерапия и агрессивная фармакотерапия наиболее распространенных соматических заболеваний - это чрезвычайно малый перечень патологических состояний сопровождающихся высоким риском развития тромбо-геморрагических осложнений (ТГО). И здесь речь идет не только о развитии фатальных ТГО, в подавляющем числе случаев сопровождающих развитие сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, но и о выходящих за пределы клинической диагностики нарушениях кровотока органного микроциркуляторного русла. Именно состоятельность микроциркуляции в ряде случаев выступает ключевой составляющей эффективности фармакотерапии и, в частности, антибиотикотерапии, обеспечивая доступ лекарственных средств к тканям - мишеням. Кроме того нарушения гемостаза, или, в более широком представлении, системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), несмотря на вариабельность проявлений, имеют общие механизмы c патогенезом инициации, развития и становления патологических процессов реализующихся, на уровне организма, в, иногда, принципиально различающиеся нозологии. Детализируя патогенез изменений/нарушений системы РАСК следует обозначить основные триггеры патологического процесса, а именно: - изменение тока крови (напряжения сдвига, скорость потока, его ламинарность, либо турбулентность); - изменение состояния сосудистой стенки (эндотелиальной её выстилки); - изменение биохимизма крови (уровень и дисбаланс циркулирующих кофакторов гемокоагуляции). Обозначенные нарушения, присутствующие практически при всех обсуждаемых патологических состояниях, соответствуют триаде высокого риска тромбообразования, «рожденной» в спорах столетней давности Рудольфа Вирхова с Жаном Кювелье. Пр этом составляющие высокого риска тромбообразования тесно переплетены и взаимообусловлены, что исключает возможность определения приоритетности их значимости в повреждениях РАСК. Тем не менее, в профилактике и лечении ТГО, принципиальны: своевременная персонализированная оценка исходного состояния системы гемостаза и таргетное назначение с последующим мониторингом эффективности противотромботических лекарственных средств (ПТЛС). Казалось бы, практическая реализация обозначенных положений позволяет решить проблему ТГО, тем не менее их число и тяжесть неприемлемо велики. Анализируя причины этой негативной ситуации в аспекте диагностики не фатальных нарушений РАСК следует принимать во внимание: - минорность проявлений гемостазиологических девиаций в ответ на транзиторные нарушения гемодинамики; - большой диапазон референсных значений наиболее часто используемых в клинической практике клоттинговых тестов; - буферные резервы системы РАСК, требующие мониторинга показателей с должной дискретностью и, возможно, в условиях нагрузочных проб. К сожалению в рутинной клинической практике используется весьма ограниченный набор диагностических тестов и методов (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, РФМК, Д-димеры), результаты которых дают лишь очень приблизительную характеристику РАСК, а в качестве диагностических критериев - триггера подключения ПТЛС используют оценочные шкалы риска, сформированные в рамках доказательной медицины. Таким образом, в диагностическом алгоритме определения необходимости тромбопрофилактики акцент сделан на выявление «тромбофилии» - вероятностной категории развития/не развития осложнений, которая конечно-же не определяет таргетность и персонализацию при назначении ПТЛС. Несколько проще ситуация с лекарственным сопровождением профилактики и лечения ТГО. Действительно, на сегодняшний день клиницисты вооружены весомым набором ПТЛС из групп ангиопротекторов, антиагрегантов, антикоагулянтов и фибринолитиков, позволяющих прицельно корректировать выявленные нарушения РАСК. Хотя ряд препаратов этих групп не лишены недостатков, что является основанием для поиска и разработки безопасных, эффективных и «управляемых» ПТЛС. Остаются открытыми вопросы взаимодействия лекарственных средств базисной и противотромботической терапии. Не менее сложны и не до конца решены вопросы мониторинга эффективности противотромботической профилактики и терапии. Исходя из сказанного выше для клинической практики не до конца решенной проблемой остается возможность лабораторной диагностики и детализации нарушений гемостаза, формирование оптимальных программ противотромботической профилактики/терапии и мониторинга её эффективности.