Разработка мероприятий по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде после перенесенного острого коронарного синдрома

Тематика предлагаемого проекта посвящена выделению групп высокого риска среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) и формированию предложений по совершенствованию диспансерного наблюдения этой группы пациентов, в том числе в отсроченном периоде после перенесенного события. Пациенты, перенесшие ОКС, представляют собой обширную группу больных с ИБС, относящихся к категории высокого риска. По данным мониторинга ЦНИИОИЗ, в 2022 г в центральном федеральном округе число выбывших из стационара пациентов с основным диагнозом «ОКС» составило 104182 пациента, что составляет 4,8% от общего количества пациентов с ИБС (2166742) на данной территории. В настоящее время существует большое количество исследований и регистров, посвященных оценке отдаленного прогноза после перенесенного острого коронарного синдрома, но данные их противоречивы. Так, по данным регистра «ПРОФИЛЬ-ИМ», годичная летальность после перенесенного инфаркта миокарда составила 6% [Кутишенко Н.П., с соавт. Рациональная Фармакотерапия В Кардиологии. 2018; 14(5):741-746], в то время как в другом исследовании исследовании [Крючкова Д.В., Артамонова Г.В. Кардиология. 2016; 56(6):32-35] летальность в первый год после инфаркта миокарда составила 25,1%. Различия в статистике отдаленных исходов в различных исследованиях могут быть обусловлены различными популяциями пациентов, включенных в исследования, различной частотой проведения реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда и различиями в проводимой терапии как на госпитальном этапе, так и при дальнейшем наблюдении. Частота сердечно-сосудистых осложнений (ССО) после ОКС зависит не только от формы ОКС, но также от индивидуальных лабораторных, клинических и инструментальных параметров, включая характеристики коронарного русла, сократительную функцию сердца и ряд биохимических показателей, которые могут быть скорректированы в ходе дополнительных лечебных мероприятий и оптимального диспансерного наблюдения. На протяжении последних 3-5 лет произошли значительные изменения как в госпитальном лечении острого коронарного синдрома, так и в последующем амбулаторном ведении пациентов, перенесших ОКС. Так, количество чрескожных вмешательств на коронарных артериях при инфаркте миокарда в период с 2018 по 2021 г практически удвоилось: 86692 и 179973 процедур соответственно. Целевой уровень холестерина ЛНП в соответствии клиническими рекомендациями РКО 2020 г для основной массы больных с ИБС был снижен с 1,8 до 1,4 ммоль/л. Приказом Минздрава России № 1н от 9 января 2020 г был утвержден перечень лекарственных препаратов для льготного лекарственного обеспечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда либо реваскуляризацию коронарных артерий, который был значительно расширен действующим в настоящее время приказом МЗ РФ № 639н от 27 октября 2022г. В результате можно ожидать существенного изменения отдаленного прогноза у пациентов, перенесших ОКС после 2020 г в сравнении с более ранним периодом, на который пришлось основное количество исследований по оценке прогноза после ОКС и по изучению основных прогноз-ассоциированных факторов. Действующая нормативная база позволяет обеспечить высокую эффективность диспансерного наблюдения после ОКС. В то же время, некоторые категории пациентов, потенциально относящиеся к категории высокого риска, не в полной мере подпадают под действующие регламенты диспансерного наблюдения и льготного лекарственного обеспечения. Так, пациенты, перенесшие нестабильную стенокардию и не перенесшие реваскуляризацию коронарных артерий, не подпадают под действие приказа МЗ РФ № 639н от 27 октября 2022г и не могут претендовать на получение льготного лекарственного обеспечения. В соответствии с приказом МЗ РФ № 168н от 15.03.2022г такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению терапевтом, а не кардиологом, если у них нет стенокардии высокого функционального класса и выраженной сопутствующей патологии. Полученные нами предварительные данные в исследовании, включившем 1130 пациентов, прошедших лечение по поводу ОКС в крупном региональном сосудистом центре Тульской области свидетельствуют о высокой летальности пациентов, перенесших нестабильную стенокардию (9,9% при длительности наблюдения 1,5 года), сопоставимой с летальностью пациентов, перенесших ИМ (10,4%). Значительное количество пациентов, перенесших ОКС, нуждается в проведении отсроченной реваскуляризации. Регламент, устанавливающий сроки, порядок подготовки к проведению операции и определяющий маршрутизацию таких пациентов в настоящее время отсутствует. В то же время, по имеющимся предварительным данным, летальность среди этой категории пациентов в течении полугода может превышать 6%. Наши собственные данные свидетельствуют о том, что диспансерное наблюдение в течение 1,5 лет после острого коронарного синдрома позволяет снизить смертность в 2 раза (5,9% против 12,8%) [Российский кардиологический журнал. 2023;28(7S)стр 9-10]. При этом летальность среди пациентов, наблюдавшихся в областном кардиологическом диспансере была значимо ниже, чем среди пациентов, наблюдавшихся в поликлиниках по месту жительства. В настоящее время приказ МЗ РФ № 168н от 15.03.2022г регламентирует осуществление диспансерного наблюдения пациентов только в первичных мед. организациях по месту жительства. В то же время, во многих регионах (Тульская, Курская, Тамбовская области, республика Бурятия) областной кардиологический диспансер в инициативном порядке осуществляет наблюдение за некоторыми категориями пациентов, перенесших ОКС. Разработка критериев оценки риска для выделения категорий пациентов, нуждающихся в наблюдении в медицинской организации 3-го уровня и позволит оптимизировать нагрузку на кардиодиспансеры и снизить летальность среди пациентов, перенесших ОКС. Существенной проблемой представляется ограниченный срок диспансерного наблюдения кардиологом пациентов, перенесших инфаркт миокарда либо реваскуляризацию. Текущей практикой является деэскалация проводимой гиполипидемической и антиагрегантной терапии при переходе пациента под наблюдение терапевта. Наши предварительные данные свидетельствуют о существенно более частом достижении целевого уровня ЛНП пациентами под наблюдением кардиолога, нежели под наблюдением терапевтов. Действующий приказ МЗ РФ № 639н от 27 октября 2022 г регламентирует получение пациентами, перенесшими ИМ и реваскуляризацию коронарных артерий, льготного лекарственного обеспечения в течение 2 лет после события. Показатели липидного профиля пациентов, перенесших ОКС, у которых закончился срок ЛЛО, их приверженность к приему медикаментозной терапии и их прогноз требуют прицельного анализа. Планируемая работа предполагает наблюдение за пациентами в сроки, превышающие длительность получения ЛЛО В настоящее время существенно изменились условия для получения объективных данных при проведении регистровых исследований, в том числе среди пациентов, перенесших ОКС. Использование региональных медицинских информационных систем, учитывающих все случаи обращения в медицинские организации и интегрирующие данные инструментальных и лабораторных исследований, позволяет формировать сплошные региональные регистры пациентов с определенной патологией, получать объективные данные о клинико - лабораторных показателях этих пациентов и об исходах заболеваний. Таким образом, выполнение исследования, направленного на оценку отдаленного прогноза у пациентов, перенесших ОКС и стратификацию рисков среди этих пациентов, направленное на разработку изменений в действующую нормативную базу, представляется актуальным и своевременным и позволит значимо сократить смертность среди пациентов, перенесших ОКС в РФ.