Эндоваскулярное протезирование аорты с сохранением кровотока в магистральных артериях

Согласно литературным данным, аневризма аорты выявляется у 16,9% мужчин и 3,5% женщин в возрасте 65–75 лет и стоит на 13-м месте в качестве причин смертности. В последние десятилетия распространенность данной патологии неуклонно растет, что объясняется увеличением продолжительности жизни населения . В настоящее время при разрыве аневризмы риск летального исхода остается весьма высоким и составляет около 33,7% у пациентов, прооперированных по поводу разрыва аневризмы. Эта цифра не берет в расчет больных, которые не были во время доставлены в лечебное учреждение, что прогнозирует общую смертность от разрыва аневризмы аорты в диапазоне 60-90%. Плановые вмешательства являются профилактическими и снижают в несколько раз риски летальных исходов. Эндоваскулярная стратегия лечения аневризм в текущее время является альтернативой открытым хирургическим вмешательствам. По причинам меньшей инвазивности и снижения числа осложнений эндоваскулярный подход является весьма привлекательным и используется все чаще. В свою очередь, рентгенохирургические методы лечения имеют свои ограничения, связанные с особенностями сосудистой анатомии пациентов. Известно, что одним из основополагающих условий эндоваскулярной стратегии является наличие благоприятной проксимальной и дистальной посадочных зон эндоваскулярного протеза. Их отсутствие или неблагоприятная анатомия весомо сдерживает возможности эндоваскулярной хирургии у этой категории пациентов. В то же время увеличивающееся число выполняемых эндоваскулярных вмешательств, изобретение новых техник имплантации стент-графтов, модернизация инструментария и самих эндоваскулярных протезов уже позволяют выполнять протезирование магистральных артерий с сохранением кровотока в магистральных артериальных бассейнах с помощью эндоваскулярных технологий. В настоящее время в практике уже широко известны методы эндопротезирования, которые позволяют сохранять кровоток в крупных артериях. К ним относятся способы эндопротезирования с удлинением посадочной зоны: техники параллельных графтов, «sandwich» и «periscope». Но с ними связан ряд недостатков — высокие материальные затраты, технические сложности выполнения, повышение расхода контрастного препарата, времени рентгеноскопии и отсутствие достаточной доказательной базы их применения. Кроме того их использование серьезно ограничено дополнительными анатомическими факторами (диаметр и угол отхождения боковых ветвей), что уменьшает число пациентов, пригодных для лечения данным способом. Альтернативой вышеперечисленным способам является применение фенестрированных и браншированных эндоваскулярных протезов. Данные технологии применимы как в случае грудной, так и торакоабдоминальной аорты. Обсуждая грудной отдел аорты стоит заметить, что около 40% пациентов не имеют благоприятной проксимальной посадочной зоны для имплантации стент-графта. Тем не менее, в этой позиции возможно применение технологии фенестрирования как «on table», так и «in situ» в условиях человеческого организма. Первая фенестрация «in situ» для сохранения кровотока в подключичной артерии была выполнена McWilliams et al.. Несмотря на то, что с момента изобретения этого метода прошло более 20 лет, методика внутриаортальной пункции иглой с последующим протезированием подключичной артерии является все еще недостаточно изученной процедурой. Метод фенестрирования «on table» кажется менее рискованным, однако у него тоже отсутствуют убедительные доказательства о надежности системы в отдаленном периоде. На долю торакоабдоминальных аневризм приходится лишь 10% всех от аневризм аорты. Их хирургическое лечение является достаточно сложной процедурой. При отсутствии лечения смертность в течении 2 лет достигает колоссальных 76%, в течение 5 лет приравнивается к 95%. Внедрение методик эндопротезирования с помощью фенестрированных и браншированных эндопротезов позволяет расширить возможности эндопротезирования аорты у пациентов с торакоабдоминальными, юкстаренальными и параренальными аневризмами, а также у пациентов высокого риска, которым противопоказана открытая хирургия. Обращает на себя внимание то, что применение модифицированных фенестрированных эндоваскулярных протезов расширяет возможности эндоваскулярного метода не только у пациентов со сложной анатомией проксимальной шейки, но и в случаях экстренного вмешательства. Изготовление устройства на заказ по индивидуальным анатомическим требованиям пациента сопровождается длительным ожиданием и может занимать от 4 до 8 недель, что может не соответствовать клинической ситуации и повышать риски разрыва аневризмы. Таким образом, малоинвазивность описанных методов в совокупности с сохранным кровотоком в крупных артериальных бассейнах является привлекательной и достойной альтернативой открытым хирургическим вмешательствам. Однако, еще отсутствуют убедительные данные об отдаленных результатах представленных методик, в связи с чем обоснованно считать, что проблема использования фенестрированных и браншированных эндоваскулярных стент-графтов в настоящее время достаточно не изучена, поэтому несмотря на все имеющиеся в теории преимущества – требуется дальнейшее наблюдение и оценка долгосрочных результатов для определения наиболее оптимального метода.