Разработка персонифицированных методов лечения бесплодия с позиций репродуктивной хирургии и вспомогательных репродуктивных технологий

Объект исследования - пациентки с бесплодием, нуждающиеся в применении методов репродуктивной хирургии и вспомогательных репродуктивных технологий. Цель исследования - улучшение репродуктивных исходов на основании персонифицированных методов лечения бесплодия с позиций репродуктивной хирургии и вспомогательных репродуктивных технологий. Методология исследования была основана на принципах доказательной медицины и складывалась из 9 этапов. На первом этапе проведен анализ электронных баз данных pubmed, medline, crossref, schihub по ключевым словам: бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии, распространенный генитальный эндометриоз, старение ооцитов, функция яичников, несостоятельность рубца на матке, ультразвуковая навигация за последние 10 лет. Были отобраны обзоры литературы, мета-анализы, клинические исследования, описание клинических случаев, клинических рекомендаций. В сформированных обзорах литературы сформулированы основные проблемы, касающиеся тактики ведения пациенток с бесплодием, нуждающихся в применении методов репродуктивной хирургии и вспомогательных репродуктивных технологий, и пути повышения репродуктивного потенциала женщин. На втором этапе проведена оценка клинико-анамнестических особенностей пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение. Было установлено, что поражение несостоятельного рубца эндометриозом связано со способом родоразрешения, а именно проведением экстренного кесарева сечения в родах. В свою очередь, сочетание несостоятельности рубца на матке от операции кесарево сечение с эндометриозом связано с большей недостаточностью тканей в области рубца, на что указывает уменьшение толщины миометрия в области послеоперационного рубца на матке по данным МРТ. В том числе, снижение длительности менструального цикла у пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение может быть связано с наличием в анамнезе у данной группы пациенток генитального эндометриоза в сочетании с аденомиозом. Данное исследование показывает, что наличие эндометриоза несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение служит частой причиной возникновения вторичного бесплодия. На третьем этапе проведен анализ морфологических и иммуногистохимических предикторов развития эндометриоза несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение. Было выявлено, что формирование несостоятельного рубца на матке от операции кесарево сечение может иметь разную патофизиологию развития при наличии эндометриоза и его отсутствии. При эндометриоидном поражении рубца на матке его несостоятельность может быть обусловлена воспалительным процессом, о чем говорит повышенная экспрессия маркеров Т-лимфоцитов. При несостоятельности рубца на матке от операции кесарево сечение без эндометриоза наблюдается дефект синтеза коллагена и нарушение васкуляризации, о чем свидетельствует более высокая экспрессия рецепторов антиангиогенного VEGFr1. На четвертом этапе с целью изучения влияния глубокого инфильтративного эндометриоза на состояние овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста, а также определения молекулярно-генетических предикторов снижения овариального резерва у пациенток с инфильтративной формой наружного генитального эндометриоза проведено исследование «случай-контроль», включившее 120 пациенток репродуктивного возраста. Было установлено, что Наличие глубокого инфильтративного эндометриоза ассоциировано со снижением овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста независимо от эндометриоидного поражения яичников, а одним из механизмов снижения овариального резерва при глубоком инфильтративном эндометриозе может являться генетически детерминированное нарушение регуляции процессов апоптоза фолликулярного аппарата яичников. На пятом этапе в рамках ретроспективного сравнительного исследования проанализированы результаты обследования 58 женщин с НГЭ, которым проведены программы ЭКО с целью выявления предикторов эффективности протоколов стимуляции в программах ЭКО у пациенток с НГЭ в зависимости от схемы овариальной стимуляции. Было выявлено, что количество эмбрионов хорошего качества на 3-и и 5-6-е сутки является одним из главных предикторов эффективности программ ЭКО у пациенток с НГЭ. В результате анализа протоколов стимуляции выявлена прямая связь индекса чувствительности яичников (OSI) и количества хорошего качества эмбрионов и лучшие исходы протоколов ЭКО. На шестом этапе разаботан и внедрен в практику способ внутриматочной инфузии аутологичной плазмы женщины для повышения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (криопротокол) у пациенток с неудачными попытками переноса эмбрионов в анамнезе. Метод коррекции рецептивности эндометрия плазмой, обогащённой тромбоцитами (platelet rich plasmа - PRP) основан на терапевтически-регенеративной функции тромбоцитов и активных компонентов: цитокинов и факторов роста, которые высвобождаются при активации тромбоцитов. Способ внутриматочной инфузии аутологичной плазмы (внутриматочной аутоплазмотерапии) женщины в цикле переноса эмбрионов в криопротоколе, заключаетя в том, что при достижении толщины эндометрия выше 7 мм и более назначают препарат прогестерона, дважды, при этом в первый и третий день приема, препарата прогестерона, вводят внутриматочно катетером для инсеминации в полость матки, не достигая маточного дня, приготовленную из цельной венозной крови женщины плазму, обогащенную тромбоцитами в объеме 0,8-1 мл. В результате внутриматочной инфузии аутоплазмы происходит естественная активация тромбоцитов на поверхности эндометрия, и на местном уровне запускаются процессы синтеза цитокинов и факторов роста. Описан успешный опыт приеменения разработанной методики на клинических примерах. На седьмом этапе разработана математическая модель прогнозирования эффективности лечения миомы матки с применением ФУЗ-МРТ аблации у пациенток репродуктивного возраста. У пациенток в группе с клинически неэффективным лечением методом ФУЗ-МРТ аблации миомы матки исходно доминировали жалобы на меноррагии (53,84% (7); р<0,001), частота которых сохранялась неизменной после данного вида лечения. Болевой синдром встречался достоверно чаще в группе с эффективным лечением р=0,008 и купировался у всех пациенток. При сравнительном анализе данных инструментального обследования пациенток в зависимости от эффективности лечения методом ФУЗ-МРТ аблации наибольшее значение приобретает характеристики доминантного узла миомы матки не только по данным МРТ, но и по данным УЗИ и допплерометрии маточных артерий. На восьмом этапе проведено определение прогностически значимых маркеров дисфункции эндометрия в фазу секреции у женщин с первичным бесплодием при пролиферативных заболеваниях матки. Показано, что при первичном бесплодии, обусловленном эндометриозом и гиперплазией эндометрия выражены структурные и функциональные изменения, характеризующиеся выраженным нарушением микроциркуляции и угнетением ангиогенеза, значительным уменьшением площади и высоты пиноподий на апикальной поверхности эпителиоцитов, нарушением секреторной трансформации желез. Были выявлены морфологические критерии нарушения рецептивности эндометрия у женщин с первичным бесплодием при пролиферативных заболеваниях матки, включающие нарушения секреторной трансформации, расстройства кровообращения, фибротизация стромы, уменьшение площади пиноподий и снижение их высоты, уменьшение экспрессии LIF и нарушение экспрессии факторов, регулирующих апоптоз. Определены прогностически значимые морфометрические и иммуногистохимические маркеры готовности эндометрия к имплантации у женщин с бесплодием при пролиферативных заболеваниях матки. На девятом этапе разработана модель прогноза прогрессирования ВПЧ-ассоциированных SIL на основании иммуногистохимических маркеров и выработан алгоритм ведения пациенток с рецидивирующими LSIL для профилактики развития HSIL. Установлено, что в неопластически пораженном цервикальном эпителии и строме имеется измененная экспрессия рецепторов к CD56, CD20, CD3, CD138, M-CSF, что и является обоснованием для комплексного анализа иммуногистохимических параметров иммунного локального статуса женщин с уже выявленным SIL для определения дифференцированного подхода к тактике терапии. Разработана математическая модель прогнозирования прогрессирования ВПЧ- ассоциированных рецидивирующих цервикальных интраэпителиальных неоплазий низкой степени окогенного риска, позволяющая произвести дифференцированный подход, как к лечению, так и к профилактике развития HSIL. Для реализации поставленной цели использовался комплексный подход, включающий клинико-анамнестические, ультразвуковые, доплерометрические, молекулярно-генетические, патоморфологические, иммуногистохимические, статистические методы исследования. По результатам исследования получен патент на изобретение. Результаты исследования изложены в 19 публикациях и тезисах материалов конференций, доложены и обсуждены на трех международных конгрессах, 5 общероссийских конгрессах и конференциях с международным участием, защищены 3 кандидатских диссертации. Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «Уральского НИИ Охраны материнства и младенчества» МЗ РФ и используются в учебном процессе в программах постдипломного обучения. Область применения - медицина.