Комплексное хирургическое лечение пролапса области заднего сегмента таза у женщин

Актуальность проблемы. Тазовый пролапс определяется как опущение тазового дна и/или тазовых органов [В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, 2020; Ю.А. Шелыгин и соавт., 2024; A.G. Parks et al., 1966; M.M. Henry et al., 1988 и др.]. Он развивается в результате ослабления тазовой фасции. Это является основным фактором в этиологии. Фактором риска является повышение внутрибрюшного давления, которое может привести к развитию данной патологии [А.Ю. Титов и соавт., 2022; А.Г. Хитарьян и соавт., 2022; В.З. Тотиков и соавт., 2023; E.D. Beketie et al., 2021; P. Petros, 2024 и др.]. К факторам риска относятся беременность и роды, тяжелый физический труд, наследственная слабость соединительной ткани, ожирение, хронические заболевания легких, курение, старческая атрофия [О.Ю. Фоменко и соавт., 2022; Н.В. Олейник и соавт., 2023; В.С. Грошилин и соавт. 2024; L. Cattani et al., 2021; M.A.H. Hage-Fransen et al., 2021; S.F.M. Schulten et al., 2022; L.G.O. Brito et al., 2022 и др.]. Опущение тазовых органов является распространенным заболеванием во всем мире, от которого страдают многие женщины в повседневной жизни. Данные о его распространенности сильно отличаются по результатам разных исследований и составляют от 1,7 до 18,6 на 1000 женского населения, увеличиваясь с возрастом [В.Е. Радзинский и соавт., 2021; М.С. Селихова и соавт., 2021; E.D. Beketie et al., 2021; T. Mou et al., 2021; A. Al-Badr et al., 2022; R.A. Peinado-Molina et al., 2023 и др.]. Не являясь опасным для жизни заболеванием, тазовый пролапс оказывает значительное влияние на качество жизни [А.Я. Ильканич и соавт., 2020; О.Ю. Фоменко и соавт., 2022; А.Г. Ершов и соавт., 2023; Л.Р. Токтар и соавт., 2023; Д.М.Б.Эсмурзиева и соавт., 2024; M.M. Good, E.R. Solomon, 2019; N.K. Mattsson et al., 2020; A. Fuschi et al., 2022; S. Li et al., 2023 и др.] Опущение или выпадение тазовых органов является серьезной проблемой общественного здравоохранения со значительными экономическими последствиями. Это объясняется относительно высоким пожизненным риском хирургического вмешательства при данной патологии, составляющим, в среднем по разным странам, от 12 %-ов до 20 %-ов [А.С. Ивачев и соавт., 2024]. Понимание и применение эпидемиологии и понятия пожизненного риска хирургического вмешательства при опущении тазовых органов необходимо для оказания качественной медицинской помощи растущему и стареющему женскому населению [A.H. Aagesen et al., 2023; J.O.L. DeLancey et al., 2024 и др.]. Проблема лечения опущения тазовых органов состоит также в том, что она лежит в сфере интересов различных специальностей: урологии, гинекологии и колопроктологии [М.Р. Оразов и соавт., 2021; Л.В. Адамян и соавт., 2022; B.C. Călinescu et al., 2023 и др.]. Несмотря на то, что задний пролапс встречается, по данным эпидемиологических исследований, реже переднего и апикального, он проявляется синдромом обструктивной дефекации и недержанием кишечного содержимого, что еще большей мере снижает качество жизни пациенток [Ю.А. Шелыгин и соавт., 2024; S. Collins, C. Lewicky-Gaupp, 2022; N. Subramaniam, H.P. Dietz, 2023; S. Van den Broeck et al., 2023 и др.]. Также одним из основных эпидемиологических показателей является процент рецидивов данной патологии, что диктует необходимость повторного хирургического вмешательства, которая составляет примерно 30 %-ов и не имеет тенденции к снижению [В.Ф. Куликовский и соавт., 2020; А.И. Ищенко и соавт., 2023; E. Nüssler et al., 2022; S.K. Doumouchtsis et al., 2023]. Степень разработанности темы исследования. Несмотря на то, что опущение тазовых органов и синдром опущения промежности были описаны A. Parks более 50 лет назад, в вопросах лечения этой патологии остается еще много нерешенных проблем, которые являются взаимосвязанными. Техническое совершенствование таких высокоинформативных методов исследования, как ультразвуковое, магнитно-резонансное, рефлекторно-функциональное позволили изучать не только анатомию органов малого таза и тазового дна, но и процессы их функционирования, что во многом изменило представление об акте дефекации и анальном держании [Куликовский В.Ф., Д.А. Сторожилов, 2018; О.Ю. Фоменко и соавт., 2019, 2020; И.В. Зароднюк и соавт., 2020; А.И. Ищенко А.И. и соавт., 2023 и др.]. Ректоцеле является самой распространенной патологией при опущении в области заднего сегмента тазового дна. Однако вопрос о его хирургической коррекции до сих пор не решен однозначно. Задней кольпорафии не всегда достаточно для укрепления ректовагинальной перегородки из-за слабости апоневроза [В.З. Тотиков и соавт., 2023; E. Nüssler et al., 2019; S.H. Emile et al., 2021; M.V. Ortega et al., 2022 и др.]. Передняя леваторопластика нарушает анатомию тазового дна и приводит к диспареунии [Н.В. Олейник и соавт., 2022; K. Maeda et al., 2021; M. Fathy et al., 2021]. Укрепление ректовагинальной перегородки сетчатыми имплантами показало хорошие анатомические результаты, но чревато большим количеством осложнений, связанных с интеграцией сетки [FDA Executive Summary, 2011; T.D. Kim et al., 2020; M. Ladd, F. Tuma, 2024 и др.]. При пролапсе в области заднего сегмента таза часто отмечается внутреннее выпадение прямой кишки, чаще всего проявляющееся опущением слизистой оболочки. Были предложены различные методы трансанальной коррекции этой патологии. В настоящее время наиболее распространенным методом является степлерная трансанальная резекция (метод STARR), предложенная A. Лонго [A. Longo, 1998]. Однако по ее результатам сообщается о высокой частоте рецидивов и осложнений, таких как недержание кишечного содержимого, тенезмы, стриктуры анастомоза, ректовагинальные свищи, диспареуния [M.T. Islam et al., 2022; R. Andreoli et al., 2024 и др.]. В последние 10 лет было установлено, что для успешного восстановления пролапса тазовых органов необходимо обеспечить апикальную поддержку, что является одним из наиболее значимых достижений в хирургическом лечении данного заболевания [Д.Д. Шкарупа и соавт. 2017; Н.Н. Братищева, 2018; M.J. Jeon et al., 2020; C. Maher et al., 2023]. Были предложены различные варианты трансвагинальной апикальной поддержки включая методики с использованием собственных тканей пациентки [R. Milani et al., 2017; B.T. Haylen et al., 2018 и др.]. Также широкое распространение получила абдоминальная сакрокольпоректопексия с использованием различных имплантатов [C. Cassis et al., 2019; C. Li, K. Hua, 2020; A.T.A. Tradet al., 2022 и др.]. Однако все они обладают определенными преимуществами и недостатками. Считается, что влагалищные методики являются менее эффективными. Сакрокольпоректопексия имеет лучшие анатомические результаты, длительный безрецидивный период, но связана с риском абдоминального доступа и использования имплантов [А.Г. Хитарьян и соавт., 2019; А.И. Ищенко и соавт., 2020 и др.]. Для коррекции опущения промежности предложены и широко используются передняя и задняя леваторопластика, предложенная A. Парксом в 1975 г. и модифицированная J. Beco [J. Beco, 2008]. Однако в литературе отмечается их недостаточная эффективность и короткий безрецидивный период. Имеются данные об эффективности сакрокольпоректопексии при данной патологии [В.Ф. Куликовский и соавт., 2019; Н.В. Олейник и соавт., 2020]. При этом авторы отмечают, что неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты коррекции пролапса могут быть связаны как с несовершенством самих методик, так и с неполным устранением всего спектра анатомических нарушений у каждой конкретной пациентки и необходимости более персонализированного подхода при хирургическом лечении пролапса. С учетом вышеизложенного, на базе кафедры госпитальной хирургии НИУ «БелГУ» и отделения колопроктологии ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» было проведено исследование, направленное на повышение результативности оперативного лечения пролапса в области заднего сегмента таза. Целью исследования является повышение результативности оперативного лечения пролапса в зоне заднего сегмента таза у женщин. Задачи исследования. 1. Проанализировать результаты задней кольпорафии с дополнением ее передней леваторопластикой и оптимизировать элементы хирургической техники. 2. Обосновать возможные виды хирургической коррекции ректоцеле в сочетании с опущением слизистой оболочки прямой кишки. 3. Обосновать оптимальный способ коррекции при сочетании нижнего, среднего и верхнего ректоцеле с апикальным пролапсом. 4. В сравнении с методикой STARR, обосновать возможность и целесообразность использования метода трансанальной эндомикрохирургии для иссечения избытка слизистой оболочки прямой кишки при ее пролапсе. 5. При синдроме опущения промежности обосновать целесообразность дополнения абдоминальной сакрокольпоректопексии одномоментным иссечением избытка слизистой оболочки прямой кишки при ее пролапсе. 6. Обосновать возможность и эффективность сочетанной методики, включающей крестцово-остистую фиксацию влагалища, переднюю и заднюю леваторопластику, иссечение избытка слизистой оболочки прямой кишки для лечения синдрома опущения промежности. 7. Разработать оптимальный подход к лечению пролапса у пациенток с раком молочной железы, в условиях проведения гормональной терапии для снижения генерации эстрогенов. 8. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пролапса в области заднего сегмента таза у женщин и выделить основные группы пациенток с повторным пролапсом в зависимости от вида последнего, особенностей возникновения и развития; оптимизировать подходы к оперативному лечению повторного пролапса.